Pour une couverture santé universelle

Ci-dessus: Régis De Muylder

Nous publions une intervention de Régis de Muylder, volontaire permanent au sein d’ATD Quart Monde en Haïti et D. Henry, Service Œcuménique d’Entraide lors de la cinquante-sixième session des Nations Unies de la Commission pour le développement social, le 2 février 2018, autour de la mise en place d’une couverture santé universelle.

Historique et description du projet

Le projet que nous présentons ici a débuté au milieu des années 90 à Port-au-Prince (Haïti). Confrontées à la grande pauvreté et au manque d’accès aux soins touchant la population d’un bidonville, deux ONG (le Service Œcuménique d’Entraide et ATD Quart Monde) ont décidé d’y faire face en bâtissant un projet commun. Celui-ci avait pour objectif de garantir l’accès de tous aux soins essentiels. En 2016, ce projet touchait 918 foyers, soit près de quatre mille individus, parmi lesquels environ 700 (18%) étaient des enfants de moins de cinq ans.

Le projet vise spécifiquement des familles extrêmement vulnérables, en mettant à leur disposition une « carte d’assurance santé ». Cette carte leur donne accès au Centre de santé Saint-Michel (CSSM) qui offre les soins de santé primaires, incluant le PEV (programme élargi de vaccination), le planning familial et la prise en charge de la tuberculose et du VIH/SIDA. Les soins de seconde ligne sont aussi pris en compte grâce à un réseau d’institutions : des structures publiques – où une contribution financière potentiellement importante est exigée –, quelques structures communautaires ou humanitaires et quelques institutions privées avec lesquelles un accord est signé.

Cette assurance est financée par un fonds de solidarité auquel contribuent les familles bénéficiaires en apportant l’équivalent d’un dollar et demi (1.50 US$) par an. Les bénéficiaires sont acteurs du projet dans la mesure où ils sont régulièrement invités à donner leur avis sur le fonctionnement du projet. Outre la cotisation annuelle, les bénéficiaires paient un montant minimum pour chaque épisode de maladie, à l’exception des enfants de moins de cinq ans pour qui les soins sont intégralement couverts par la carte d’assurance santé. Grâce à ce système, les familles disposant de cette assurance ont accès aux soins essentiels à un coût très réduit pour elles.

Comment garantir la participation des familles les plus exclues ?

Le projet vise des familles vivant dans une zone urbaine très pauvre caractérisée par l’accumulation de critères de vulnérabilité (le manque de travail, la pauvreté, l’illettrisme, l’insalubrité, la violence, etc.) Pour atteindre les plus pauvres, les éléments suivants ont été déterminants :

  • Un engagement à long terme d’une équipe d’ATD Quart Monde dans le bidonville, avant le début de ce projet et depuis qu’il existe, permet une connaissance approfondie de la population.
  • Les projets mis en œuvre par cette équipe dans le domaine de la promotion de la santé, le développement harmonieux du jeune enfant et l’éducation s’inscrivent dans une approche globale qui renforce les capacités de la communauté.
  • Un autre fait important est l’engagement d’agents de santé communautaire qui sont eux-mêmes originaires du bidonville et qui jouent un rôle tant au niveau du CSSM qu’au niveau de la communauté.

Les leçons tirées d’une évaluation réalisée en 2014

Une évaluation a été menée en 2014. Un des résultats les plus significatifs indique que ce projet élimine pratiquement les dépenses catastrophiques de santé et l’appauvrissement lié aux dépenses de santé ; de même il permet aux bénéficiaires de ne pas devoir renoncer à des soins pour raisons économiques.

Ce système a réduit significativement la mortalité chez les enfants. En considérant des indicateurs tels que le taux d’anémie, le recours au planning familial et la couverture vaccinale, on constate que les familles disposant de la carte d’assurance santé ont des résultats plus favorables que l’ensemble de la population de la région métropolitaine. Ce constat a été fait en comparant les résultats de l’évaluation de 2014 à une enquête nationale réalisée en 2012.

Le coût de ce programme revient approximativement à 11.5 US$ par an et par personne couverte. Grâce à ce projet dont le rapport coût-efficacité est performant, la continuité des soins est significativement améliorée.

Les défis

Changer d’échelle en offrant une telle couverture de soins à une population plus importante implique de relever plusieurs défis.
En Haïti, moins de 5% du budget national est actuellement consacré à la santé.
Cette situation est aggravée par des dysfonctionnements au niveau du système public de santé (interruption de certains programmes, réduction du personnel, grèves, etc.)
Aujourd’hui les bailleurs de fonds financent plus facilement des programmes verticaux comme la lutte contre la tuberculose et le SIDA que les soins de santé primaires.
Le dernier rapport sur les Comptes Nationaux de Santé montre que les ménages contribuent pour plus de 30% aux dépenses totales de santé alors que les pouvoirs publics n’y contribuent que pour 9.7%.

Conclusions

Ce projet d’assurance santé est efficace notamment parce qu’il fait partie d’un projet global, intégré. Tout en prenant en compte l’ensemble de la communauté, il vise à atteindre ses membres les plus vulnérables.
Nous recommandons que les soins de santé primaires soient considérés comme une priorité dans la politique de santé. Une étude récente de la Banque Mondiale sur le financement des soins de santé en Haïti arrive à la même conclusion.
Pour qu’un tel système bénéficie à une population plus large, il est indispensable que l’État consacre une part plus importante de son budget aux soins de santé.