Formulaire de prélèvement automatique

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Autorisation de prélèvement automatique
à imprimer et à nous renvoyer. Merci !

Formulaire à imprimer et renvoyer à ATD QUART MONDE, 12 rue Pasteur 95480 PIERRELAYE

N° national d’émetteur : 427.147
Bénéficiaire : Fondation ATD Quart Monde

Merci de joindre un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou postal (RIP)

Mes coordonnées :

Nom : ……………………… Prénom : ………………………..
Adresse : ……………………………………………………
………………………………………………………………..
Code Postal : ………………. Ville : ………………….

Coordonnées de ma banque :

Nom et adresse de l’établissement teneur de votre compte :
Banque ou CCP : …………………………………………..
n° Rue : ……………………………………………..
Code postal : ……….. Ville : ……………………….

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si la situation le permet, le montant correspondant à mon soutien à la Fondation ATD Quart Monde. J’ai bien noté que je peux interrompre à tout moment mes versements.

Je choisis le montant de mon soutien régulier :

 □ 10 € □ 20 € □ 50 € □ 100 €
autre montant : ………………. €

Je choisis la périodicité de mes versements :

 □ tous les mois □ tous les 3 mois □ tous les 6 mois □ tous les ans.

Merci de préciser le mois correspondant à votre premier versement : ………….

Vous pouvez, si vous le souhaitez, accompagner votre don d’un message ………………………………………………………………………………………………………………………….
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Date : ………………………….
Signature : ……………………

photo

Là où des hommes sont condamnés à vivre dans la misère, les droits de l’homme sont violés.
S’unir pour les faire respecter est un devoir sacré.

Joseph Wresinski

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