Formulaire de prélèvement automatique
Autorisation de prélèvement automatique
à imprimer et à nous renvoyer. Merci !
Formulaire à imprimer et renvoyer à ATD QUART MONDE, 12 rue Pasteur 95480 PIERRELAYE
N° national d’émetteur : 427.147
Bénéficiaire : Fondation ATD Quart Monde
Merci de joindre un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou postal (RIP)
Mes coordonnées :
| Nom : ……………………… Prénom : ……………………….. |
| Adresse : …………………………………………………… |
| ……………………………………………………………….. |
| Code Postal : ………………. Ville : …………………. |
Coordonnées de ma banque :
| Nom et adresse de l’établissement teneur de votre compte : |
| Banque ou CCP : ………………………………………….. |
| n° Rue : …………………………………………….. |
| Code postal : ……….. Ville : ………………………. |
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si la situation le permet, le montant correspondant à mon soutien à la Fondation ATD Quart Monde. J’ai bien noté que je peux interrompre à tout moment mes versements.
Je choisis le montant de mon soutien régulier :
□ 10 € □ 20 € □ 50 € □ 100 €
autre montant : ………………. €
Je choisis la périodicité de mes versements :
□ tous les mois □ tous les 3 mois □ tous les 6 mois □ tous les ans.
Merci de préciser le mois correspondant à votre premier versement : ………….
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Date : ………………………….
Signature : ……………………
